Contact / Demande Informations Vous souhaitez —Kies een optie—Prendre contactJe veux un RDVUne offre assurance incendieUne offre assurance autoUne autre aoffreDéclarer un sinistreUn check-up de mon dossier Votre nom (*) Votre numéro de téléphone Votre adresse Votre e-mail (*) Raison du contact Où voulez-vous un rendez-vous? Chez le courtier d'assurancesChez moi à la maisonChez moi au travail Quand désirez-vous un rendez-vous? Entre 09h00 et 12h00Entre 14h00 et 18h00Après les heures de bureau Message supplémentaire Données du véhicule Marque et type Puissance en KW Date 1ere mise en circulation Genre du véhicule Voiture de tourismeCamionnetteCamionBus - MinibusMotoAutre Utilisation [radio gebruik-277 "Déplacements domicile-travail limités" Utilisation professionnelle" "Transport de marchandises pour compte propre" "Transport de tiers" "Transport de voyageurs Taxi" "Transport de voyageurs" "Autres"] Carburant EssenceDieselHybrideÉlectroGPL - gaz naturelAutre Statut de l'achat véhicule neufvéhicule directionoccasion Plaque d'immatriculation déjà en possession? NonOui Garantie RC obligatoireAssistance juridiqueMini omniumMini omniumGrand omniumAssurance du conducteurAssistance - dépannage Prix catalogue (options incluses - hors tva) Valeur facture (options incluses - hors tva) Franchise Les conducteurs Tous les conducteurs habituels / réguliers Liste des conducteurs + code postal + date de naissance) Véhicule Assujetti TVA? Non assujetti à la TVAassujetti à la TVA 50%assujetti à la TVA 51% et plus Antecedents conducteurs Nombre d'années déjà assurées à votre nom(*) Nombre d'accidents au cours ces 5 dernières années(*) Nombre d'accidents en tort ces 5 dernières années(*) Assurance déjà renoncé?(*) [radio* reedsopgezegd-43 "Oui" "Non"] Remarques* Veuillez préciser la raison de votre demande Informations sur le sinsitre Date du sinsitre Genre du sinsitre Assurance automobileAssurance incendieResponsabilitéAide juridiqueHospitalisationAccident personnel / revenu garantiAutre / ne sait pas Numéro de contrat Compagnie d'assurance Description des dommages Partie adverse / tiers Un PV a été établi ? JaNeen Numéro PV si connu Test d'haleine / prise de sang JaNeenNVT Si le véhicule est endommagé Qui est responsable selon vous? Partie adverse 100%Je pense que je suis en tortLes deux partiesNe sais pasAutre] Nom et adresse de votre garage Témoins (Nom + coordonnées des témoins) Si blessé (Nom + adresse + date de naissance de la victime + type de blessures)
